АНКЕТА УЧАСТНИКА программы управления весом и красотой

Заполните данную анкету для составления индивидуальной программы и контроля ее хода!

ФИО

Email

Телефон

Полных лет на начало программы

Ваш вес, кг

Ваш рост, см

Окружность груди, см.

Окружность живота, см

Окружность талии, см.

Окружность бедер, см

Окружность ноги, см

Окружность руки, см

Наследственная предрасположенность к полнотеВыбратьДаНет

Хронические заболевания

ЖКТ

Эндокринной системы

Почек

Диабет

Аллергии

Аутоимунные заболевания

Онкология

Другое - подробнее в комментариях

Частота стулаВыбрать1-2 раза в день3 раза в день и более1 раз в 3 дня1 раз в неделю и реже

Прием слабительногоВыбратьНе принимаюИногда

Пищевые предпочтения

Сладкоежка

Мясоед

Кисломолочные продукты

Овощи/фрукты

Количество выпиваемой чистой воды в день/всего жидкости в день, грамм

Количество приемов пищи в деньВыбрать1-23-45Более 5

Отношение к диетамВыбратьсижу на очередной диетебыли попытки и результатыбыли попытки, но вес быстро вернулсяникогда

Курите ли выВыбратьДаНет

Отношение к алкоголюВыбратьНикогдаПо праздникамЧаще 1 раза в неделюЕжедневно

Дополнительная информация

Отправить!